0 (555) 021 41 90

Online Başvuru Bilgi Formu


Hadi Başlayalım Dyt.Sevcan HİÇDURMAZ

Başlamak için aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz.

Your message has been sent successfully. Thank you.

Ad Soyad *

Doğum Tarihi

Doğum Yeri

Cinsiyet

Eğitim Durumu

Meslek

Medeni Durumunuz

Boyunuz

Kilonuz

Telefon *

E-posta *

Gelir Durumu

Adres

Şimdiye kadar en fazla kaç kilo oldunuz ve sizce neden?

Şimdiye kadar en az kaç kilo oldunuz ve sizce neden?

Daha önce uyguladığınız bir diyet programı oldu mu? (Program ile ilgili bilgi...)

Daha önce diyetisyen yardımı aldınız mı ?

İştah durumunuz nasıl?

Egzersiz yapıyor musunuz? Yapıyorsanız lütfen türü, sıklığı ve süresi hakkında bilgi veriniz ?

Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? Varsa lütfen belirtiniz?

Düzenli olarak kullandığınız bir vitamin, mineral suplementasyonu var mı? (Varsa lütfen türü, miktarı ve sıklığı hakkında bilgi veriniz.)

Herhangi bir besine karşı alerjiniz var mı? Var ise nelerdir ?

Herhangi bir kronik rahatsızlığınız var mı? Varsa nedir ?

Genellikle market alışverişinizi kim yapıyor?

Genellikle yemeği kim pişiriyor ?

Sevmediğiniz besin veya besinler var mı?

Günde kaç öğün besleniyorsunuz? Lütfen öğünlerinizin içeriğinden kısaca bahsediniz ?

Gastirit, Ülser, Kabızlık, İshal gibi bir sindirim sistemi rahatsızlığınız var mı ?

Herhangi bir ameliyat-cerrahi operasyon geçirdiniz mi?

Günlük uyku süreniz?

Bir günde kaç litre su içiyorsunuz ?

İş yerinize yemek götürebilir misiniz ?

Tükettikten sonra midenizi rahatsız eden yiyecek içecek var mı?

Sigara- alkol kullanıyor musunuz

Bunlar dışında belirtmek istediğiniz bir şey var mı?

Bu bölüm bayanlar içindir.

Menapoz mevcut mu?

Gebelik durumu var mı?

Emziklilik durumu var mı?